نام و نام خانوادگی
*
شماره ADSL مشترک
*
شماره تلفن همراه
*
تاریخ بروز مشکل
شماره معتبر جهت پیگیری شکایت
ایمیل
استان
*
شهر
*
نماینده
*
خدمات دریافتی
*
اینترنت پرسرعت (DSL)
اینترنت مرکزی (برج ها و مجتمع ها)
پهنای باند اختصاصی (Dedicated)
شبکه اختصاصی (اینترانت)
وایرلس
موضوع شکایت
*
شرح شکایت
*
راهکار های پیشنهادی
کد اعتبارسنج
*
بارگذاری مجدد کد