نام و نام خانوادگی
*
شماره تلفن همراه
*
خدمات دریافتی
*
اینترنت پرسرعت (ADSL2+)
اینترنت مرکزی برج ها و مجتمع ها
پهنای باند اختصاصی (Dedicated)
NGN
شماره ADSL مشترک
شماره تلفن ثابت
*
شماره معتبر جهت پیگیری SLA
ایمیل
استان
*
شهر
*
زمان شروع اختلال
*
در صورت عدم اطلاع از زمان دقیق اختلال، زمان را به صورت حدودی وارد نمایید. تعیین ساعت اختلال الزامی است.
زمان پایان اختلال
*
شرح SLA
*
کد اعتبارسنج
*
بارگذاری مجدد کد